קאנטרי גבעתיים

שם ההורה

הרשמה למחזור

האם מנוי לקאנטרי

בני / בתי יודע לשחות

בני / בתי מחוייב במצופים

הריני לאשר לבני/בתי לשחות במים העמוקים

הנני מאשר לבני/בתי לעזוב את שטח הקאנטרי באופן עצמאי בסיום הפעילות.

הרשמה לצהרון עד 16:00

שם הילד

שם משפחה

גיל

מין

עולה לכיתה

בית ספר

כיתה

שמות ההורים

כתובת דוא״ל

טלפון ראשי

טלפון שני

כתובת מגורים

הנני מצהיר בזאת שלבני/ביתי אין מגבלות רפואיות לרבות אלרגיות כלשהן.
במידה ויש, פרט:

הרשמה לקיינטה קיץ 2024